予防接種について

【　任意予防接種保護者同意書　】

未成年者の予防接種実施にあたっては、原則として保護者（親権者）の同伴が必要です。
予防接種を希望する方が18歳以上～20歳未満で、接種当日に保護者の方が同伴できない場合は、
目的、効果、および副反応を十分に理解した上で、同意書に保護者が自ら署名し、
接種の際に予診票と合わせて提出してください。

なお、本同意書および予防接種予診票それぞれに保護者の署名が必要です。

任意予防接種保護者同意書